沈阳市城镇居民基本医疗保险参保就医指南

参保缴费

一、参保范围

1. 本市城镇户籍的学龄前儿童、出生三个月之内的婴儿、母体妊娠28周以上未出生的“准新生儿”及未满18周岁的非在校城镇居民；
2. 本市城镇户籍符合我市灵活就业人员身份的居民；
3. 本市范围内的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生；
4. 驻沈各类全日制高校的全日制本专科生、研究生；
5. 2008年年底前，已经认定的国有和集体破产、困难企业的在职职工；
6. 本市城镇户籍已超过退休年龄，无社会保险的非从业老年居民；
7. 外地户籍来沈务工的灵活就业人员和打零工的农民工；
8. 已参加我市城镇基本医疗保险的进城务工农民工的非在校未成年子女。

__注：__外地户籍老年人及在异地享受养老金或退休金待遇的本市户籍老年居民，不在我市居民基本医疗保险参保范围之内。

二、办理流程

（一）在校学生由学校统一组织办理，可选择按年申报缴费；也可自愿选择按照参保（或续保）当年的缴费标准一次性缴纳在校学习期间个人应缴纳的基本医疗保险费。

新参保学生向所在学校申请参保,提供《户口簿》原件及复印件和一寸免冠彩色照片1张；困难家庭学生还须提供《沈阳市城市居民最低生活保障金领取证》《沈阳市城市低保边缘户救助证》原件及复印件。

（二）具有本市城镇户籍、符合城镇居民参保条件的新生儿及准新生儿，在我市生育定点医疗机构、户籍所在地或常年居住地社区办理参保手续。

母亲怀孕28周后持《孕妇保健手册》、母亲的《户口簿》、身份证原件和复印件，到生育定点医疗机构或社区为准新生儿办理参保手续。

出生三个月内的新生儿持新生儿户口簿原件及复印件，到社区办理参保手续。

（三）其他城镇居民可在每年1-8月份期间到所在社区或区、县（市）民政部门按月办理当年参保业务；每年9-11月份办理当年及下一年度参保业务，如办理当年参保业务须同时办理下一年度参保业务。

1. 新参保 符合参保条件的居民（低保户、低保边缘户除外），直接到社区申请办理参保，提供《户口簿》、居民身份证、《中华人民共和国残疾人证》原件和复印件。低保户、低保边缘户人员，到所在区、县（市）民政部门申请办理参保。 2.续保 续保居民应向所在区、县（市）街道社区或民政部门申请办理参保，将姓名、医保卡号、身份证号码等信息及所需保费交至区、县（市）街道社区或民政部门即可。 以准新生儿身份办理参保的未成年人，在下一年度办理续保手续时，必须提供孩子的出生证明及《户口簿》的原件及复印件办理个人信息变更业务。

__注：__非本市户籍的成年人及外市后迁入本市的成年人老年人在办理参保手续时需进行二代身份证信息采集。

三、缴费标准

__注：__当年9月至12月办理参保的新生儿及准新生儿，可以一次性缴纳当年及下一年度或下一年度的医疗保险费。

四、待遇起始时间

（一）新参保人员（民政部门新认定特困人员、二级及以上重度残疾人、未成年人除外）设立三个月待遇等待期：

1. 每年1-8月期间办理本年度参保业务的居民，自参保缴费（缴纳一年保费）到账次月起三个月后享受医疗保险待遇，待遇享受到当年12月31日。
2. 每年9-11月份办理本年度参保业务并同时缴纳下一年度的医疗保险费的居民，待遇期为次年1月1日至12月31日。当年未缴费且只缴纳下一年度医疗保险费的待遇期为次年的4月1日至12月31日。

（二）新参保的在校学生按年度缴费，不设立待遇等待期。待遇期为当年9月1日至次年12月31日。

（三）民政部门认定的特困人员自参保缴费到账次月起，享受当年城镇居民基本医疗保险待遇，至缴费年度12月31日止。

（四）新生儿及准新生儿，自参保缴费到账起享受医疗保险待遇，至缴费年度12月31日止。

（五）重度残疾人（二级及以上）自参保缴费到账次月起，享受城镇居民基本医疗保险待遇。

五、户籍新迁入本市且超过法定退休年龄的人员

户籍从外地迁入本市并符合参保条件且超过法定退休年龄的人员，除持《户口簿》、居民身份证原件及复印件外，还应同时提供原户籍地社会保险部门开具的不享受基本医疗保险待遇及养老金或退休金待遇的证明。

六、视同缴费年限

大学生在校期间参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限视同我市城镇职工基本医疗保险的缴费年限，与大学生就业后参加我市城镇职工基本医疗保险的缴费年限连续计算。

医疗保险待遇

参保居民持本人医疗保险卡和《就医手册》可自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时，需将医疗保险卡、《就医手册》交定点医疗机构留存，并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时，只需缴纳个人负担费用；应由统筹基金支付的费用，由沈阳市社会医疗保险管理局与定点医院直接结算。

七、门、急诊待遇

（一）急诊：因急危重症在门（急）诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费由统筹基金按60％比例报销。

（二）门诊规定病种：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近2年病历资料、医疗保险卡、《就医手册》、近期免冠一寸彩照2张、身份证原件及复印件2张，到指定医院进行申报，经医疗专家组审核鉴定合格后，由市医保局核发《沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。

1. 在校学生及未成年人门诊规定病种范围：恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）、尿毒症透析、器官移植抗排斥反应治疗、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治疗、I型糖尿病和伴有并发症的II型糖尿病、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、再生障碍性贫血、血友病、乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗、重症肌无力、肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、类风湿性关节炎、偏执型精神病、血管支架术后抗凝治疗（限术后一年）、冠状动脉旁路移植术后（限术后一年）、慢性肾功能不全（失代偿期）药物治疗、脑垂体泌乳素瘤、白塞氏病、多发性肌炎和皮肌炎、真性红细胞增多症、脑垂体前叶功能减退、进行性核上性麻痹、癫痫。
2. 成年和老年居民门诊规定病种范围：恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）、尿毒症透析、器官移植抗排斥反应治疗、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治疗、陈旧性心肌梗塞、伴有并发症的糖尿病、3期高血压、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、骨髓增生异常综合症、血友病、乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗、重症肌无力、肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、类风湿性关节炎、偏执型精神病、血管支架术后抗凝治疗（限术后一年）、冠状动脉旁路移植术后（限术后一年）、慢性肾功能不全（失代偿期）药物治疗、脑垂体泌乳素瘤、白塞氏病、多发性肌炎和皮肌炎、真性红细胞增多症、脑垂体前叶功能减退、进行性核上性麻痹、癫痫。

3. 门诊规定病种统筹基金报销比例

   定点医疗机构等级	统筹基金报销比例
   社区卫生服务站	85％
   一级医院	80％
   二级医院	70％
   三级医院	60％
   特大型三级医院	55％

（三）门诊统筹待遇

参加我市城镇居民基本医疗保险的在校学生及其他未成年人、成年居民、老年居民均可享受门诊统筹待遇。参保居民（大学生由所在学校统一办理）于每年10月份，由所在街道和社区或区、县（市）民政部门统一组织办理下一年参保、续保手续时，本着就近的原则，可将户籍所在地或居住地的社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院作为本人门诊统筹就医的定点医疗机构。一个自然年度内，发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门（急）诊医疗费用和意外伤害门诊医疗费用统筹基金按规定予以支付。

统筹基金起付标准为每月20元（在校大学生不设起付标准），起付标准以上符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55％，月最高支付限额为80元。

居民门诊统筹实行定点就医管理。居民门诊统筹定点医疗机构一经选定，原则上一个自然年度内不得变更，下一自然年度可重新选择门诊统筹定点医院。在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。

八、住院待遇

1. 定点医疗机构住院治疗；
2. 因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗；
3. 经审批后转往外地就医治疗；
4. 本市户籍的在校学生及其他未成年外出探亲期间住院治疗；
5. 非本市户籍的在校学生寒暑假及法定假日回家探亲、在校学生在外地实习期间在当地住院治疗；

6. 成年及老年居民外出探亲期间因急诊急救住院治疗。

   沈阳市城镇居民基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表

   费用发生地	定点医疗机构等级或发生情况	起付标准（元/次）	-	报销比例	-
   		在校学生及未满18周岁非在校居民	年满18周岁的成年及老年居民	在校学生及未满18周岁非在校居民	年满18周岁的成年及老年居民
   市级统筹范围内	一级医院	100	200	90%	90%
   	区属二级医院	150	300	88%	85%
   	市属二级医院	200	400	85%	80%
   	三级医院	300	600	78%	75%
   	特大型三级医院	500	900	73%	70%
   外省市	本市户籍的在校学生及其他未成年人外出探亲期间	500	—	73%	—
   	非本市户籍的在校学生寒暑假和法定假回家探亲、在校学生在外地实习期间	500	—	73%	—
   	成年及老年居民外出探亲期间急诊住院	—	900	—	70%
   	转外就医	1000	1000	60%	60%

   *注：

   1. 统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。*
   2. 统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用）。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。

九、家庭病床待遇

患有家庭病床病种疾病的参保人员，符合住院条件、本人生活不能完全自理、到定点医院住院确有困难确需系统治疗的可申请办理家庭病床。

病种范围：癌症（晚期）;糖尿病并发症;心脑血管疾病及并发症;慢性肺心病;精神类疾病。

沈阳市城镇居民家庭病床医疗费用报销比例一览表

十、统筹基金最高支付限额

成年居民及老年居民基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为8万元。

在校学生和未成年人居民基本医疗保险统筹基金年最高支付限额12.5万元。

__注：__上述内容如遇政策调整，以新政策为准。

温馨提示:

如果您想进一步了解我市基本医疗保险的政策规定及经办流程，可登陆沈阳市社会医疗保险管理局网站（http://www.syyb.gov.cn）

沈阳市社会医疗保险管理局城镇居民参保管理处电话：62161112

社会保障卡挂失及查询电话：96856

沈阳市社会医疗保险管理局

二〇一四年十二月